Bestimmung des Krankheitsstadiums

Die Entscheidung, wie das diffus großzellige B-Zell-Lymphom behandelt wird, hängt auch von seiner Ausbreitung im Körper ab. Daher muss im Anschluss an die Diagnosesicherung geprüft werden, welche Körperteile vom diffus großzelligen B-Zell-Lymphom betroffen sind. Diese Diagnostik wird als „Staging“ bezeichnet und umfasst neben bildgebenden Verfahren auch die Untersuchung des Knochenmarks durch zytologische, immunzytologische und histologische Verfahren.

Als Standard-Bildgebungsverfahren gilt eine Computertomografie (CT) von Hals, Brust- und Bauchraum einschließlich des Beckens. Wie bereits oben erwähnt wird international jedoch empfohlen, das CT mit einer Positronen-Emissions-Tomografie zu kombinieren (= PET-CT). Beim initialen Staging (= erste Stadienuntersuchung) sollte die PET mit einem „high-dose“ CT (engl.: high dose = hohe Dosis), d.h. einem CT mit Kontrastmittel, kombiniert werden. Da das PET-CT allerdings von vielen Krankenkassen in Deutschland noch nicht erstattet wird, empfiehlt es sich, die Kostenübernahme im Vorfeld abklären zu lassen oder Versorgungsprogramme zu wählen (z.B. Studien, integrierte Versorgung), die ein PET-CT vorsehen.Die Zuordnung zu einem Krankheitsstadium erfolgt beim diffus großzelligen B-Zell-Lymphom entsprechend der Ann-Arbor-Klassifikation. Sie sieht die Stadien I bis IV vor. Ob nur die Lymphknoten befallen sind oder auch Gewebe und Organe außerhalb der Lymphknoten, wird durch das Hinzufügen eines Kürzels gekennzeichnet. Das Kürzel N für „nodal“ (lat. nodus = Knoten) wird benutzt, wenn nur die Lymphknoten betroffen sind. Gibt es außerdem eine Beteiligung von Organen und Gewebe außerhalb der lymphatischen Organe, wird das mit einem E für „extralymphatisch“ (lat. extra = außerhalb) kenntlich gemacht. Zusätzlich zum Stadium wird mit einer Zusatzbezeichnung angegeben, ob der Patient an B-Symptomen (Fieber über 38 Grad Celsius und/oder Nachtschweiß und/oder Gewichtsverlust) leidet. Der Zusatz A bedeutet, dass keine B-Symptome vorliegen, der Zusatz B sagt aus, dass der Patient B-Symptome hat.

Ann-Arbor-Klassifikation (Ausbreitung des Lymphoms)

Stadium IBeteiligung einer einzelnen Lymphknotenregion (Stadium I/N) oder eines eingegrenzten Bereichs außerhalb des lymphatischen Systems (Stadium I/E).
Stadium II Beteiligung von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (Stadium II/N) mit oder ohne eines eingegrenzten Bereichs außerhalb des lymphatischen Systems (Stadium II/E) ggf. mit Beteilung der Lymphknoten (Stadium II/N/E) auf einer Seite, also ober- oder unterhalb des Zwerchfells.
Stadium IIIBeteiligung von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zerchfells (Stadium III/N) oder von Organen außerhalb des lymphatischen Systems (Stadium III/E) ggf. unter Mitbeteiligung von Lymphknoten (Stadium III/N/E) auf beiden Seiten des Zwerchfells.
Stadium IVÖrtlich nicht begrenzte Beteiligung eines oder mehrerer nichtlymphatischer Organe (z.B. Lunge, Leber, Knochenmark) (Stadium IV/E) ggf. unter Beteiligung von lymphatischem Gewebe (Stadium IV/N/E). Eine Beteiligung des Knochenmarkes oder der Leber gilt automatisch als Stadium IV.

 

Prognostische Risikogruppen

Seit einigen Jahren weiß man, dass neben dem Ann-Arbor-Stadium auch andere klinische Faktoren beeinflussen, wie Patienten auf die Therapie ansprechen (= Prognose). Anhand des Internationalen Prognostischen Index (= IPI) wird ermittelt, wie hoch die Heilungswahrscheinlichkeit eines Patienten ist bzw. wie gut dieser voraussichtlich auf eine Standard-Therapie ansprechen wird. Als weitere Risikofaktoren gelten:

  • das Alter des Patienten (60 Jahre und älter)

  • ein erhöhter Wert des Enzyms Lactatdehydrogenase (LDH) im Blut vor Therapiebeginn

  • zwei oder mehr extralymphatische Befälle (= Lymphomzellen außerhalb der lymphatischen Organe)

  • sowie ein Allgemeinzustand des Patienten von 2 oder höher ermittelt nach den ECOG-Kriterien (Erläuterung hierzu im Glossar)

Abhängig von der Anzahl der Risikofaktoren wird das prognostische Risiko eines Patienten als „niedrig“ (0-1 Risikofaktor), „niedrig-intermediär“ (2 Risikofaktoren), „hoch-intermediär“ (3 Risikofaktoren) oder „hoch“ (4-5 Risikofaktoren) eingestuft.

Die Zuordnung zu einer prognostischen Risikogruppe entsprechend dem IPI ist klinisch relevant, da viele Studiengruppen Therapiestrategien empfehlen, die die Intensität einer Therapie der IPI-Risikogruppe anpasst (siehe Tabelle unten).

Prognostische Risikogruppen entsprechend dem International Prognostic Index (IPI)

Risiko-GruppeAnzahl der RisikofaktorenWahrscheinlichkeit für die Rückblidung der DLBCL Zeilen durch StandarstherapieBenötigte Therapieintensität
niedrig0 oder 1xxxxx
niedrig-intermediär2xxxxx
hoch-intermediär3xxxxx
hoch4 oder 5xxxxx

Außer dem IPI gibt es noch andere Prognosemarker, die aber außerhalb von Studien bei der Entscheidung für oder gegen eine Therapiestrategie keine Berücksichtigung finden. Lediglich für das Vorliegen großer Tumormassen (= engl.: Bulky Disease oder Bulk), meist definiert als Lymphommassen mit einem Durchmesser von mehr als 7,5 cm vor Therapiebeginn, gilt die Empfehlung, dass diese nach der Immunchemotherapie (= Chemotherapie plus Antikörper) einer zusätzlichen Strahlentherapie zugeführt werden.

Weitere Risikofaktoren, die mit einer schlechteren Prognose verbunden sind, aber die Therapiestrategie außerhalb von Studien (bisher) nicht beeinflussen, sind:

  • ein diffus großzelliges B-Zell-Lymphom vom ABC-Subtyp

  • MYC-Translokationen

  • double hit- und triple hit-Lymphome

  • die gleichzeitige Expression von MYC- und BCL2-Eiweiß durch die Tumorzelle

  • männliches Geschlecht

  • und ein ausgeprägter Vitamin-D-Mangel