Ob eine Therapie notwendig ist und wann man damit beginnt, hängt davon ab, ob bei der Erstdiagnose Krankheitszeichen vorliegen oder nicht. Bei Patient:innen, die keine Krankheitssymptome zeigen (= asymptomatischer Verlauf), ist oftmals keine Therapie notwendig. Diese Patient:innen sollten allerdings durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen unter engmaschiger und aktiver Beobachtung (= active surveillance“) bleiben, damit gegebenenfalls rechtzeitig eine Therapie eingeleitet werden kann. Zeigen Patient:innen Beschwerden (z.B. Leistungsschwäche oder häufigere Infekte) oder treten diese nach und nach auf (z.B. Veränderung des Blutbildes, Blutarmut etc.), sollte eine Therapie eingeleitet werden. Außerhalb von klinischen Studien erhalten therapiebedürftige Patient:innen als Ersttherapie in der Regel eine Immunchemotherapie. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus einer Chemotherapie und dem monoklonalen Antikörper Rituximab. monoklonale Antikörper erkennen bestimmte Oberflächenmerkmale auf den Lymphomzellen, heften sich an diese und wirken dadurch zellzerstörend. Eine übliche Immunchemotherapie ist zum Beispiel die Kombination aus Rituximab und Bendamustin (R-Benda) oder eine Kombination aus Dexamethason, Cyclophosphamid und Rituximab (DRC). Falls ein rasches Ansprechen erforderlich erscheint, kann das DRC-Schema auch mit Bortezomib kombiniert werden, vorausgesetzt, durch den Morbus Waldenström wurden noch keine peripheren Nerven geschädigt.
Patient:innen, die nicht für eine Chemotherapie geeignet sind, können mit den BTK-Inhibitoren Ibrutinib oder Zanubrutinib behandelt werden. Beide Medikamente sind als Einzelsubstanzen zugelassen und hemmen ein Wachstumssignal in den Waldenström-Zellen. Bei Vorliegen einer CXCR4-Mutation sind sowohl Zanubrutinib als auch Ibrutinib jeweils in Kombination mit Rituximab wirksam. Die Kombination aus Ibrutinib und Rituximab ist dabei nicht auf Patient:innen mit CXCR4-Mutation beschränkt, sondern für alle Patient:innen mit Morbus Waldenström zugelassen. Auch Rituximab in Kombination mit dem Proteasominhibitor Bortezomib ist wirksam. Dieser Wirkstoff hemmt den Eiweißabbau in den Lymphomzellen und stört damit ihr Überleben.
Betroffene, die nach einer Erstlinienbehandlung einen Rückfall erleiden (= Rezidiv), können erneut mit der zuvor gewählten Therapie behandelt werden, sofern der Rückfall erst nach längerer Zeit auftritt, z.B. nach mehr als zwei oder drei Jahren. In den meisten Fällen wird jedoch eine Behandlung bevorzugt, die einen anderen Wirkmechanismus hat als die initiale Therapie. So erhalten beispielsweise Patient:innen, die initial eine Immunchemotherapie mit Rituximab erhalten hatten, in der Zweitlinie bevorzugt Zanubrutinib oder Ibrutinib mit oder ohne Rituximab. Ebenso würde man nach initialer Therapie mit Zanubrutinib oder Ibrutinib beim Rückfall eine Immunchemotherapie mit Rituximab wählen. Falls die Kombination aus Bortezomib und Rituximab zuvor noch nicht verwendet wurde, ist auch diese Therapie im Rezidiv eine Option.
Bei jüngeren, fitten Patient:innen mit einem sehr raschen Rückfall nach einer Immunchemotherapie und/oder einer Zanubrutinib- bzw. Ibrutinib-Therapie ist die Hochdosis-Chemotherapie mit Sammlung und Rückgabe eigener Stammzellen (= autologe Stammzelltransplantation) ein weiteres Verfahren, um die Krankheit zurückzudrängen. Eine allogene Transplantation, bei der den Erkrankten Stammzellen von gesunden Fremd- oder Familienspendern übertragen werden, sollte nur in Ausnahmefällen, z.B. bei jüngeren Patient:innen mit klinisch-aggressivem Verlauf nach einer Therapie mit Ibrutinib oder Zanubrutinib, in Betracht gezogen werden, da die Behandlung hohe Risiken und Nebenwirkungen aufweist.
Welches der möglichen Therapieschemata angewendet wird, hängt unter anderem von möglichen Begleiterkrankungen, dem Alter und dem körperlichen Allgemeinzustand der Betroffenen ab und muss in jedem Fall individuell entschieden werden. Leiden Patient:innen aufgrund der vielen „falschen“ Antikörper im Blut unter den Folgen einer Hyperviskosität (= Blutverdickung), wird in der Regel vor der Einleitung einer Immunchemotherapie eine Plasmapherese durchgeführt. Bei diesem Verfahren wird der flüssige Bestandteil des Blutes (= Blutplasma) mit Hilfe eines Plasmapherese-Gerätes ausgetauscht, wodurch der hohe Antikörperspiegel im Blut schnell gesenkt wird und bedrohliche Symptome rasch beseitigt werden.
Aufgrund der Seltenheit des Morbus Waldenström sollten Patient:innen, wann immer möglich, im Rahmen klinischer Studien behandelt werden (siehe dazu auch Ausblick).