Therapie

Nicht jeder Mensch mit einem Multiplen Myelom muss sofort behandelt werden.

Wann sollte behandelt werden? 

Nicht jeder Mensch mit einem Multiplen Myelom muss sofort behandelt werden. Eine Therapie sollte jedoch dann begonnen werden, wenn die Erkrankung Symptome oder Organschäden verursacht oder Biomarker anzeigen, dass ein hohes Risiko für die baldige Entwicklung von Symptomen oder Organschäden besteht. Von der International Myeloma Working Group (IMWG) wurden mit den SLiM-CRAB-Kriterien eindeutige Merkmale definiert, anhand derer die Behandlungsbedürftigkeit festgestellt wird:

SliM-Kriterien (Risikomarker)

• Hochgradige Ausbreitung von Plasmazellen im Knochenmark (mehr als 60%)
• Die Menge der freien Leichtketten (Kappa und Lambda) hat ein Verhältnis von 1 : 100 oder von 100 : 1, wobei die Konzentration der erhöhten freien Leichtketten mindestens 100mg/l betragen muss.
• Mehr als eine abgegrenzte Schädigung oder Veränderung des Gewebes (= fokale Läsion) im MRT, die mindestens 5mm oder größer ist

CRAB-Kriterien (Symptome und Organschäden) 

• Erhöhte Kalziumkonzentration im Blut
• Nierenfunktionsstörung (= Niereninsuffizienz)
• Blutarmut (= Anämie)
• Beginnende Knochenzerstörungen

Das Vorliegen eines einzigen SLiM- oder CRAB-Kriteriums reicht aus, um eine Krebstherapie einzuleiten. Gleichzeitig besteht bei nur einem positiven SLiM-Kriterium ein Ermessensspielraum. Im Einzelfall kann auch eine beobachtende Strategie mit sorgfältigen engmaschigen Kontrolluntersuchungen verfolgt werden.

Auch Menschen mit SMM sind nicht therapiepflichtig, solange keine CRAB- oder SLiM-Kriterien vorliegen. Für das SMM sollte auch immer erfasst werden, in welchem Umfang dieses voranschreitet (= Progressionsdynamik). Für Menschen mit einer Hochrisiko-SMM wurde 2025 in Europa eine erste Behandlungsoption mit einem monoklonalen Antikörper zugelassen. Dieser wird in der Regel über drei Jahre eingesetzt, um das Fortschreiten zu einem behandlungsbedürftigen Multiplen Myelom hinauszuzögern.

Wie sollte behandelt werden?

Die Behandlung richtet sich nach dem körperlichen Allgemeinzustand der Erkrankten, aber auch nach Art und Umfang der durch das Multiple Myelom ausgelösten Komplikationen. Die Behandlung von Betroffenen unter 65-70 Jahren und gegebenenfalls auch von älteren fitten Patient:innen mit Multiplem Myelom sieht standardmäßig eine Hochdosistherapie (HDT) mit anschließender autologer Stammzelltransplantation vor. Dieses Therapieverfahren umfasst mehrere Schritte: Zunächst wird mit einer Immuntherapie (ggf. Immunchemotherapie) ein Großteil der Myelomzellen beseitigt. Man nennt diese Vorbehandlung auch Induktionstherapie. Anschließend werden aus dem Blut des Betroffenen Stammzellen gewonnen und eingefroren. Wenn genügend Stammzellen vorliegen, erhalten die Patient:innen eine Hochdosistherapie, die sowohl das Knochenmark als auch verbliebene Myelomzellen zerstört (Konditionierung). Ein bis zwei Tage später werden die zuvor aufgetauten Stammzellen durch eine Transfusion in den Blutkreislauf des Betroffenen zurückgegeben. Sie bewegen sich von dort in das Knochenmark und beginnen hier nach und nach mit der Bildung neuer Blutzellen. Um noch verbliebene Myelomzellen zu vernichten und das Therapieansprechen über eine längere Zeitspanne zu festigen, erhalten Patient:innen nach Rückgabe der Stammzellen noch eine Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie.

Das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten hat sich in den letzten Jahren sehr erweitert und die Effektivität der Therapien wurde deutlich gesteigert: Anti-CD38-Antikörper, Lenalidomid und Bortezomib werden in Kombination mit anderen konventionellen Substanzen eingesetzt. Großes Potential besitzt die Therapie mit CAR-T-Zellen und bispezifischen, T-Zell-aktivierenden Antikörpern unterschiedlicher biologischer Formen. Diese können die Myelomzellen gezielt angreifen und befinden sich in der klinischen Entwicklung oder sind für die Behandlung des fortgeschrittenen Myeloms bereits zugelassen (siehe auch entsprechende KML-Broschüren).

Ältere Patientinnen und Patienten, die nicht für eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation geeignet sind, werden vorrangig mit Kombinationstherapien behandelt, die ebenfalls häufig Bortezomib, Lenalidomid und einen gegen das CD38-Molekül gerichteten Antikörper enthalten. Die Wahl der Substanzen richtet sich nach Vor- oder Begleiterkrankungen (z.B. eingeschränkte Nierentätigkeit, Thrombosen, Neuropathien) des Betroffenen.