DSMM XIV

Vergleich der CR-Raten bei zwei Induktions-Regimen (ein neuer Wirkstoff [RAD] vs. zwei neue Wirkstoffe [VRD]) bei neu diagnostizierten MM Patienten und Bestimmen des PFS nach Konsolidierungstherapie 

Bewertung der Langzeitwirksamkeit und -sicherheit der Behandlungsregime. Bewertung der Lebensqualität bezüglich der Häufigkeit und Dauer von Krankenhausaufenthalten sowie der Toxizität bei unterschiedlichen Konsolidierungsmaßnahmen.

1. Verstehen und freiwilliges Unterzeichnen einer Patienteneinwilligungserklärung 
2. Alter ≥18 und ≤ 65 Jahre zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der Patienteneinwilligungserklärung
3. Geeignet für autologe und allogene Stammzelltransplantation
4. Keine systemische Vortherapie zur Behandlung des Multiplen Myeloms (Dexamethason mit einer kumulativen Dosis von 320 mg; Plasmapherese / Dialyse ohne begleitende Chemotherapie, lokale Bestrahlung von Knochenläsionen; und chirurgische Interventionen werden als Vortherapie akzeptiert)
5. Neu diagnostiziertes Multiples Myelom mit folgenden Diagnosekriterien:
   • Monoklonale Plasmazellen im Knochenmark ≥ 10% (Histologie) und/oder Biopsie-geprüftes Plasmazytom
   • Monoklonales Protein im Serum vorhanden und/oder Urin auf Immunfixation
   • Myelom-bezogene Organschädigung, die sich durch wenigstens ein CRAB-Kriterium zeigt:

   [C] erhöhte Kalziumkonzentration im Blut (> 11.5 mg/dL oder über dem Normalwert)
   [R] Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz), (Kreatinin > 2 mg/dL )
   [A] Anämie (Hb < 10 g/dL oder 2 g/dL < normal)
   [B] Knochenzerstörung oder allgemeine Osteoporose oder
   symptomatische Hyperviskosität oder rezidivierende bakterielle Infektion (≥ 2 pro Jahr)

   
   und messbare Krankheitsparameter wie folgt: 
   Monoklonales Paraprotein im Serum (M-Komponente) mit einem Wert ≥ 1 g/dL und/oder einem M-Protein Wert im Urin von ≥ 200 mg/24 Stunden.
   Für Patienten ohne feststellbare M-Komponente:
   FLC-Serumtest: FLC-Werte > 10 mg/dl (> 100 mg/l) in der Serumprobe sind nicht normal.

6. Auswurffraktion des linken Herzbeutels (LVEF) von wenigstens 50%, die durch eine zweitägige Echokardiographie innerhalb von 28 Tagen vor dem ersten Zyklus mit RAD oder VRD ermittelt wurde
7. Korrigierte Lungendiffusionskapazität (DLCO) von wenigstens 50% der altersgemäßen Kontrollgruppe; alternativ pO₂ [Art.] von wenigstens 70 mmHg
8. Karnofsky Performance Status größer oder gleich 50% (siehe Appendix III)
9. Labortestwerte innerhalb dieser Reichweiten:
   • Absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten ≥ 1,0 x 10⁹/L
   • Thrombozytenzahl ≥ 75 x 10⁹/L
   • Hämoglobin ≥ 8 g/dL
   • Berechnete Kreatinin-Clearance (MDRD) ≥ 30 mL/Minute
   • Gesamtbilirubin ≤ 1,5 x ULN
   • AST und ALT ≤ 2,5 x ULN
   • Korrigierter Serumkalziumwert < 3,5 mmol/l (< 14 mg/dl)
10. • alle weiblichen Patienten müssen bestätigen, dass sie die Risiken und die Vorsichtsmaßnahmen verstanden haben, die mit der Anwendung von Lenalidomid einhergehen 
    • Gebärfähige Frauen (FCBP) müssen:
      • über das potentielle Fehlbildungsrisiko für das Ungeborene informiert sein
      • willens und in der Lage sein, für eine effektive und ununterbrochene Verhütung 4 Wochen vor der Studienbehandlung, während der gesamten Dauer der Studienbehandlung (auch während der Dosisunterbrechung) bis 28 Tage nach Beendigung der Studienbehandlung zu sorgen oder auf heterosexuelle Kontakte in dieser Zeit zu verzichten
    • männliche Patienten müssen
      
      • über das potentielle Fehlbildungsrisiko informiert sein, das besteht, wenn sie sexuellen Kontakt mit einer schwangeren oder gebärfähigen Frau haben
      • willens und in der Lage sein, während (auch während der Dosisunterbrechung) und vier Wochen nach der Studienbehandlung ein Kondom zu benutzen, selbst wenn sie eine Vesektomie haben vornehmen lassen
    • alle Studienpatienten müssen
      • zustimmen, während und vier Wochen nach der Studienbehandlung kein Blut zu spenden
      • zustimmen, Lenalidomid keiner anderen Person zu geben und unbenutzte Dosen an den Arzt zurückzugeben
11. Vorhandene Knochenmarkproben zur Analyse der molekularen Zytogenetik (Labor Dr. Langer, Ulm)
12. Fähigkeit, niedermolekulares Heparin (entweder Enoxaparin 40 mg einmal täglich oder Dalteparin 5.000 IU einmal täglich) als prophylaktische Antikoagulationstherapie in den ersten drei Monaten nach der Diagnose/Rekrutierung anzuwenden (betrifft Patienten, die in den RAD-Arm randomisiert wurden) und die Fähigkeit, ASS 100 mg/d anzuwenden (betriffe jene Patienten, die in den VRD-Arm randomisiert wurden). Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Messung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität durchgeführt werden.
13. Patienten müssen willens und in der Lage sein, sich einer autologen und allogenen Stammzelltransplantation zu unterziehen.

1. Jede ernsthafte Erkrankung, Labor-Anomalie oder psychiatrische Erkrankung, die das Unterzeichnen der Einwilligungserklärung unmöglich machen würde
2. Schwangere oder stillende Frauen
   
3. Jede ernsthafte Erkrankung oder Labor-Anomalie, die den Studienpatienten einem inakzeptablen Risiko aussetzen würde
4. Myokardinfarkt in der Anamnese; NYHA-Klasse III oder IV Herzinsuffizienz, unkontrollierte Angina, schwere unkontrollierte ventrikuläre Arrhythmien; begleitende Perikarditis oder Peri-/Myocarditis
5. Die Verwendung eines anderen experimentellen Medikaments oder einer anderen experimentellen Therapie während des 28-tägigen Eingangssscreenings.
6. Grad 2 (oder höhere) periphere Neuropathie bei klinischer Untersuchung innerhalb von 14 Tagen vor Studieneinschluss
7. Bekannte Boron-Intoleranz 
8. Überempfindlichkeit gegen Aciclovir oder ähnliche antivirale Medikamente
9. Frühere Krebserkrankungen, ausgenommen: gut behandelte Basalzellkarzinome oder Plattenepithelkarzinome der Haut, in situ Gebärmutterhals-, Brust- oder Prostatakrebs
10. HIV positiv, aktive Hepatitis B, C oder D, bekannte wiederaufgetretene/aktive CMV- oder EBV-Infektion oder Infektion mit dem Erreger Treponema pallidum
11. Unkontrollierter Diabetes mellitus
12. nicht-sekretierendes MM 
13. klinisch relevante aktive Infektion oder ernster komorbider Gesundheitszustand 

Induktionstherapie:

bRAD Chemotherapie (28-Tage Zyklus)/ 3 Zyklen:
Lenalidomid 25 mg, oral, Tag 1-21
Adriamycin 9 mg/m², intravenös, Tag 1-4, als Druckinfusion
Dexamethason 40 mg, oral, Tag 1-4 und Tag 17-20
Pegfilgrastim 6 mg, subkutan, Tag 5

oder

VRD Chemotherapie (21-Tage Zyklus) / 3 Zyklen:
Lenalidomid 25 mg, oral, Tag 1-14
Bortezomib 1,3 mg/m² subkutan, an Tag 1, 4, 8, 11
Dexamethason 20 mg an den Tagen 1+2, 4+5, 8+9, 11+12

Stammzellmobilisierung:
Cyclophosphamid 2500 mg/m², intravenös, Tag 1
G-CSF 5 μg/kg BW, subkutan, beginnend an Tag 5

Hochdosis-Melphalan Therapy:
Melphalan 100 mg/m², intravenös, Tag (- 3) + (- 2)
Transfusion der autologen Stammzellen, Tag 0

Treosulfan/Fludarabin Konditionierung:
Fludarabin 30 mg/m² und Tag, intravenös, Tag -6 bis -4
Treosulfan 14 g/m² und Tag, intravenös, Tag -6 bis -4
ATG Genzyme/Fresenius®(S), MUD nur: 10
mg/kg BW und Tag, intravenös, Tag 3 bis -1
Transplantation der allogenen Stammzellen an Tag 0.
(Quelle: unmanipuliertes Knochenmark oder peripheres
Blut)

Lenalidomid Erhaltung:
Lenalidomid 10 mg, oral, durchgehend für drei Jahre (Arm A-C) oder 5 mg an den Tagen 1-21 eines 28-Tage Zyklus,
für ein Jahr (Arm D).

Die Erhaltung beginnt 10-18 Wochen nach dem Ende der ersten autologen SCT (Arm A) / zweiten autologen SCT (Arm B + C) / 14-26 Wochen nach dem Ende der allogenen Transplantation (Arm D) [nur wenn kein aGvHD> II/ kein extensives cGvHD vorhanden]